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寒战

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寒战,证名。见《素问玄机原病式.六气为病》形寒作颤抖状。体内寒盛多见此证,亦可由热郁所致。在诸热病中,疟疾“先寒后热”之寒,多表现为寒战。参见寒栗战栗

寒战,机体为了抵御外界寒冷的气候,维持正常的体温,会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。

总体上说是身体急需能量补充,打寒战的时候身体肌肉抽动,这个时候细胞会(hui)产生能(neng)(neng)量(liang)来支持肌肉运动。而(er)产生的能(neng)(neng)量(liang)中除一部分用于细胞(bao)自身活动,大(da)部分一热(re)能(neng)(neng)形式散失,所以人冷的时候会(hui)打(da)寒战。  

目录

原(yuan)因

手术类

1.麻醉患者散热增加:硬膜外阻滞后,阻滞区皮肤温度明显增加,而非阻滞区皮肤温度下降,同时鼓膜温度降低,当鼓膜温度下(xia)降幅度接近(jin)0.5℃时,则开始发(fa)生(sheng)寒战,提示硬(ying)

热鸡汤的营养成分和热量能减轻寒战症状

膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。

2.麻醉患者产热增加:体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收(shou)(shou)缩(suo)(suo)以(yi)增加(jia)热(re)能(neng)的产生(sheng)来加(jia)以(yi)调节。但阻(zu)滞区的骨骼肌(ji)已丧(sang)失收(shou)(shou)缩(suo)(suo)产热(re)能(neng)力,只(zhi)有非阻(zu)滞区的骨骼肌(ji)产生(sheng)收(shou)(shou)缩(suo)(suo),因此临(lin)床上就(jiu)出现寒战的现象。

3.环境温度过低:包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积(ji)过大,术中输注大量冷液体(ti)或温(wen)度较低的库(ku)存(cun)血,以及用大量的冷盐(yan)水反(fan)复(fu)冲洗体(ti)腔(qiang)等。

4.体温过高:见于急性腹膜炎而急诊手术者。

5.输液或输血导致的热源反应  

生活类

1. 低温的因素:由于低温引起的寒战属于冷诱导的温度调节寒战。冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元,同时作用于下丘脑的体(ti)温调节中枢,使肌(ji)肉、心肺活(huo)动增强,产(chan)热增加,以保持身(shen)体(ti)的热平衡。

2. 致热原因素:如患者在手术输血输液过程中,突然出现寒战、高热,体温可达38~41℃并伴有恶心、头疼、脉速(su)等症状(zhuang),应(ying)(ying)警惕输血输液所(suo)致的热(re)原反应(ying)(ying)。这可能(neng)是由(you)于致热(re)原使体温调节中枢失衡所(suo)引起。

3. 病人因素:研究表明,年轻病人麻醉后寒战的发病率高(gao)于老年病(bing)人(ren)(ren)(ren),这可(ke)能与年轻病(bing)人(ren)(ren)(ren)机体对低热的(de)保护机制比老年病(bing)人(ren)(ren)(ren)完(wan)善有(you)关(guan)。另(ling)外,Crossley对2595例进入观察室的(de)病(bing)人(ren)(ren)(ren)进行观察发(fa)现(xian),男性病(bing)人(ren)(ren)(ren)寒战发(fa)生率显着(zhe)高(gao)于女(nv)性病(bing)人(ren)(ren)(ren),青(qing)壮年病(bing)人(ren)(ren)(ren)高(gao)于小儿和老年病(bing)人(ren)(ren)(ren)。而寒战的(de)发(fa)生与病(bing)人(ren)(ren)(ren)的(de)身高(gao)、体重(zhong)无明显关(guan)系。

4. 药物因素:研究发现,术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼哌替啶也可减少寒战的发生,而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者,而术前给安定药的(de)病人寒战率低(di)于不给安定剂的(de)病人。

5. 缺氧:手术过程中,多种因素可导致低氧血症,使患者出现缺氧性寒战,可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清,甚至惊厥。  

分类

在医学上来讲,寒战大多发生在急性发热性疾病之前。感染性疾病的致病原,作用于机体引起发热时,病人全身发冷、起鸡皮疙瘩和颤抖,即肌肉不自主活动,此称为恶寒战栗,简称寒战。寒战是高热的先声,寒战期间,体温已有升高,在发热不太高的前期,有时病人仅有全身发冷感,而无战栗,称为发冷。二者在程度上不同,但可反映发热性疾病在性质方面的区别。临床上常见以下疾病可引起寒站:  

急性细菌性感染

脓胸肺脓肿丹毒胆囊炎急性发作、门脉血栓性脉管炎细菌性肝脓肿骨髓炎等各(ge)种急性(xing)发(fa)热性(xing)疾病,均先寒战后高(gao)热,继而出现(xian)各(ge)种疾病特有的症(zheng)状。  

肺炎

可先出现寒战,随之发生高热,体温呈稽留热型。胸痛咳嗽、咯铁锈色痰等呼吸道症状,多在寒战和高热之后出现。个别患儿可无发热,甚至体温过低,此多见于休克型肺炎。  

支气管肺炎

发病急者(zhe)可先出(chu)现(xian)寒战(zhan)再出(chu)现(xian)发热,发病缓慢者(zhe)可无(wu)寒战(zhan),此时发热多(duo)为渐升型。  

亚急性细菌性心内膜炎

在高热开始前可有寒战,并多次反复,在发生栓塞时此种现象更(geng)易(yi)出现。  

手术寒(han)战(zhan)

这种现象临床较为常见,尤其是冬春季节,气候越寒冷,寒战反应发生率越高。手术后寒战反应的发生多由于手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多;术中失血;大量输液输血;手术时的紧张心理,使周围血管痉挛收缩,影响回心血量和微循环麻醉药物进人机体后,体表血管扩张,散热增加,麻醉药毒性反应致体温下降。也有人认为麻醉苏醒过程中由于麻醉药的残余作用使大脑体(ti)温调(diao)节中枢功(gong)能紊乱(luan),导致寒战发生。  

其他

另外,人们在生活中常常可以看到,有的患儿在发热前先出现寒战,寒战过后往往表现为高热。这是因为多数患儿的发热是由致热原所引起。中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质,在一定的刺激条件下,白细胞可被激活,并且释放致热原。致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢,体温调节中枢受到刺激后,就会产生兴奋,冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩,血流减少,这时皮肤温度就会下降,从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加,肌纤维呈(cheng)微细(xi)收(shou)缩,皮肤内竖毛肌收(shou)缩。因此.患儿会(hui)出(chu)现寒战(zhan),我(wo)们(men)会(hui)看到孩子的皮肤出(chu)现“鸡(ji)皮疙瘩(da)”。

在寒战后出现的发热一般都是高热,多见于重症感染,应该积(ji)极做好治(zhi)疗和护(hu)理工作。在(zai)患(huan)儿寒战时(shi)(shi),应进(jin)行保温,尤其是(shi)四肢等(deng)末稍部位的保温,给予服用(yong)热饮料。在(zai)高热时(shi)(shi),要及时(shi)(shi)降温,并随时(shi)(shi)观(guan)察病情变(bian)化,防止(zhi)发生(sheng)惊(jing)厥。  

治(zhi)疗

导致寒战(zhan)的(de)病因较多,每种疾病的(de)治疗(liao)都不甚相(xiang)同(tong)。故应该根据(ju)病因不同(tong)对因处理。但针(zhen)对寒战(zhan)这个症状而言(yan),可以采取(qu)一些治疗(liao)措施(shi)以缓(huan)解(jie)寒战(zhan),尤(you)其是(shi)在(zai)手术(shu)时。寒战(zhan)的(de)发生会影(ying)响(xiang)手术(shu)的(de)顺利进行(xing),所以需要及时控制寒战(zhan)。

药物治疗(liao)

(1)中枢兴奋药:代表性药物是多沙普伦,中枢性兴奋药,加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复,由此建立对脊髓反射的正常控制,产生有效的治疗麻醉后寒战作用。 Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人,有效率100%,无任何并发症。 Singh选择60例病人进行双盲对照研究,生理盐水组(n=20)、哌替啶组(0.3mg/kg,n=20)和多沙普伦组(1.5mg/kg,n=20),静脉给(ji)药2~3分钟(zhong)后,多沙(sha)普(pu)伦和哌(pai)替(ti)啶组均能有效治疗寒(han)战,而生理(li)盐(yan)水(shui)组给(ji)药10分钟(zhong)后,15例病人仍然寒(han)战。

(2)阿片类药:代表药物为哌替啶,通过兴奋μ和κ吗啡受体(ti)而产(chan)生(sheng)控制寒战的(de)效果,其中(zhong)主要通过(guo)兴奋κ受体(ti)而起作用。 Claybon等使用哌(pai)替啶0.4mg/kg,在5分(fen)钟内73%的(de)麻醉后寒战病(bing)人的(de)寒战消失。

(3)α2-肾上腺受体激动剂:代表药物是可乐定,具有抗麻醉后寒战作用,可能是通过抑制大脑体温调节中枢,降低寒战阈值,在脊髓水平抑制体温传入信息,从而抑制了寒战。 Joris等选择40例寒战病人,生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性,而可乐定75μg组在给药后4分钟,寒战消失率为100%;可乐定150μg组给药后2分钟内,寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战,疗效显著,并与药量呈正相关

(4) 曲马多:曲马多的作用机制:在脊髓节段上,具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收,减弱阿片活性,抑制(zhi)疼痛信(xin)号传递等作(zuo)用(yong)(yong)。 5-HT和(he)去甲(jia)肾上腺素在(zai)体温(wen)控(kong)制(zhi)中起着重要作(zuo)用(yong)(yong),但曲(qu)马(ma)多对体温(wen)控(kong)制(zhi)的影响仍有待于(yu)阐明(ming)。 Witte等对72名(ming)成年患者证实(shi),1mg/kg曲(qu)马(ma)多。可(ke)100%阻止寒战发生,比较(jiao)曲(qu)马(ma)多与哌替啶(ding)的作(zuo)用(yong)(yong),认为在(zai)哌替啶(ding)与之(zhi)前所用(yong)(yong)的阿片药(yao)有协同作(zuo)用(yong)(yong),可(ke)能有呼吸抑制(zhi)危险,而曲(qu)马(ma)多则较(jiao)安全和(he)有效(xiao)。  

物理治疗

Sessler等对硬膜外麻醉病人,采取皮肤加(jia)热或不加(jia)热措施,结(jie)果不加(jia)热组的(de)寒(han)战(zhan)发生率(lv)高,鼓膜温(wen)度明显降低。 Sharkey观(guan)察30例(li)寒(han)战(zhan)病人使用辐射热治疗,22例(li)寒(han)战(zhan)消失,4例(li)寒(han)战(zhan)减轻。

通过物(wu)理方(fang)法(fa)给患者保温,或提高(gao)环境温度(du),可减(jian)少冷(leng)信息传入,减(jian)少和抑(yi)制(zhi)寒战,此(ci)项观点已被普遍接(jie)受。  

手术预防寒(han)战措(cuo)施

1.术前心理护理:手术前1 d,到(dao)病房了解患(huan)者(zhe)的(de)病情及心理状态,给予患(huan)者(zhe)必要(yao)的(de)解释,包括硬膜外(wai)麻醉的(de)可(ke)靠(kao)性、方式(shi)等。

2.调整手术间温度湿度,减少机体散热:在秋冬及初春季节,气温偏低,术前术中保持体温很重要。因此,在患者进入手术室前,宜提前将室温提高至25℃左右,麻醉前要给患者盖好被子,提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是,如有条件,应控制室内湿度在40%~60%之间,以减少患者术中的蒸发散热。另外,不(bu)应以自(zi)我感觉(jue)来判定患者(zhe)是否(fou)舒适,因(yin)为患者(zhe)术(shu)中无太多覆(fu)盖,且体(ti)腔(qiang)暴露(lu),散热要(yao)比普通(tong)人(ren)大(da)得多。

3.输入预热(re)液(ye)体(ti)(ti):术(shu)中所(suo)(suo)输入的(de)液(ye)体(ti)(ti)及冲洗体(ti)(ti)腔所(suo)(suo)使用的(de)液(ye)体(ti)(ti)应提前预热(re),以(yi)免不必要(yao)的(de)热(re)交换所(suo)(suo)引(yin)起的(de)体(ti)(ti)热(re)散失。我们的(de)做(zuo)法是,将液(ye)体(ti)(ti)提前放入40℃的(de)水浴锅(guo)内加(jia)热(re),然后用于患者。术(shu)中所(suo)(suo)输库血,可组织台下人员进行适当预热(re)。

4.术前及术中用药:术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠镇痛联合用药,如哌(pai)替啶(ding)、安定等。

5.及时处理输血或输液引起的致热源反应:此类反应除有寒战外,还有皮疹临床表现,因此应(ying)认真细致观(guan)察并加以区别,及(ji)时给(ji)予抗过敏处理。

6.吸氧:如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34~30℃,机体则通过增加产热和减少散热来保持体温,从而出现寒战。此时,血糖升(sheng)高,心率、心律也出(chu)现(xian)相应变化,氧利用减(jian)少,如果吸(xi)入氧浓度不够(gou),就很容易出(chu)现(xian)低氧血症(zheng)。为避免(mian)此反应发生,术中应持续(xu)面(mian)罩给氧。

围手术期寒战多见于椎管内麻醉,可于术前、术中、术后出现麻醉后寒战的确切发生机制尚不清楚,即使保温、输入温液体也不能有效防止寒战的发生,可能是神经、内分泌运动系统等共同调节寒战的发生、发展过程。麻醉后寒战是一种体温调节现象,是对中心体温降低的一种生理反应。椎管内注入局麻药导致部分交感神经被阻滞,阻滞区的血管不能发生代偿性收缩,削弱了机体对寒冷的反应能力,因此体温通过传导的方式迅速由中央室向外周室分布,中央室的体温随之下降。另外运动神经被阻滞后,通过肌肉运动和张力产生的热量随之减少,阻滞区域皮肤温度上升给调节系统造成错觉,使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应,区域阻滞后(hou)外周(zhou)的冷(leng)感觉传入信号被(bei)阻断,中(zhong)(zhong)枢(shu)认为外周(zhou)处于温(wen)暖状态(tai),因而中(zhong)(zhong)枢(shu)不指令产热以(yi)增加外周(zhou)温(wen)度(du)。众多因素(su)致使机体产热减少,中(zhong)(zhong)央(yang)室温(wen)度(du)进一步降低,引起寒战反应(ying)。

椎管内麻醉后寒战的防治:

1、生物胺类:曲马多是临床常用的镇痛药,同时还具有强效的抗寒战作用,其作用机制是抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取,促进5-HT的释放,并能有效作用于中枢的α2肾上腺素能受体

α2肾上腺素能受体激动剂,此类药物主要作用于钾离子通道,使钾离子内流增加,神经细胞处于去极化状态,神经冲动传导减慢,导致体温中枢对体温的敏感性降低。另外,它还可以阻滞钙离子内流,使其停留在细胞表面,发挥体温调节中枢稳定细胞膜的作用,降低冲动传导的效应。其代表药物为可乐(le)定。

5-HT III型受体拮抗剂是一种抗呕吐药,其代表为恩丹西酮,8mg静注可有效抑制术后寒战,且无心血管副作用,与吗啡、地西泮硫喷妥钠之间无相互作用。由于其注射1.5h后产生最大作用,半衰期3小时,建议术前用药。格雷司(si)琼是另一种(zhong)高选择(ze)性5-HT III受体拮抗剂,3mg本药缓慢静(jing)注可有效(xiao)防治(zhi)术后寒战的发生,其可能机制(zhi)为抑制(zhi)下丘脑水平对体温的调节。

2、类:代表药物为哌替啶,其抗寒战效果是抗血管收缩效应的两倍,它不仅可以激动μ受体还可以激动κ受体,并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应。镇痛剂量的哌替啶可有效抑制5-HT的再摄取(但哌替啶与单胺氧化酶抑制剂联合应用时,可导致5-HT的积累,发生致命性的高热),抑制中枢及神经末稍去甲肾上腺素的再摄取,且这种效应不被纳洛酮所阻断,故不受阿片受体调(diao)节。另外(wai)它(ta)还激动α2-肾上腺素能受体,对(dui)M受体产生(sheng)竞争性拮抗(kang)效(xiao)应。哌替啶独特的(de)(de)抗(kang)寒战效(xiao)应可能是对(dui)上述不同类型的(de)(de)受体的(de)(de)综合调(diao)节的(de)(de)结果(guo)。

3、NMDA受体拮抗剂:苯海拉明具有M及NMDA受体拮抗效应,可应用于围手术(shu)期止痛和抗寒战

4、兴奋剂哌甲酯是另一种有效的抗寒战药物。它的作用机制是作用于多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT神经纤维突触前部位,阻止这些神经递质的再摄取。其对脊髓和上行(xing)觉醒系统的激活可(ke)能(neng)是(shi)其抗寒(han)战效应的主要作用机制。

由于尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理部位。所以,除术中要求低温进行心脑等重要脏器保护和脊髓损伤病(bing)人,所有(you)患者(zhe)均应(ying)采用保温措施。各种抗寒(han)战(zhan)药(yao)物(wu)(wu)通过(guo)不(bu)同(tong)的(de)作(zuo)用机制达到(dao)不(bu)同(tong)程度(du)的(de)抗寒(han)战(zhan)目的(de),临床上应(ying)根据患者(zhe)的(de)麻醉及手(shou)术类(lei)型及寒(han)战(zhan)程度(du)的(de)不(bu)同(tong)选(xuan)择(ze)药(yao)物(wu)(wu)。

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